日本禁煙学会入会申込書フォーム

一般社団法人 日本禁煙学会 理事長  作田 学 様

私は、日本禁煙学会の定款の下記目的に賛同し、定款を遵守することを誓約の上、 以下の会員として入会を申し込みます。

【日本禁煙学会及び会員は、タバコマネーとはいっさい関わらない倫理指針

タバコ製品の有害性に関する世界医師会声明(勧告、2007.10)、及び 日本禁煙学会の声明(2007.12.10)「タバコ産業からいかなる資金も受け取るべきではない」を踏まえ、日本禁煙学会及び会員は、タバコ会社及びその関係団体・関係者から、直接的または間接的な資金や物資提供・便宜供与を受けない。 またこれらが主催あるいは後援・協賛するイベント・催し等には協力しない。

〔目的〕日本禁煙学会は、世界保健機関が予防しうる単一で最大の疾病と早期死亡の原因と指摘する、タバコの使用、ニコチン依存症及びタバコ煙へのばく露をなくすため、禁煙及び受動喫煙防止に関する学術研究、教育、広報等の事業を行い、タバコ規制に必要な科学的知識・技術の発展と普及に資することで、社会全体としての健康保持に寄与することを目的とする。

※上記の本会の目的、及び倫理指針に添い、本会への入会は、タバコ産業・販売・耕作に関わる人以外で、かつ特段の理由のない限り「喫煙しない者」に限らせていただいております。ご理解をよろしくお願いします。

※会員の方々には、禁煙学会の動きや情報・資料・連絡・各地のイベント案内、国や内外の動き、各地のパブコメ募集などを、tcメール通信で概ね週1回前後お送りしています。各地のイベントや連絡などを都道府県別にお送りする場合もあります。 (日本禁煙学会はペーパーレスですが、時に印刷物をお送りすることもあります。)

は入力必須項目です。)

会員区分 一般会員(年会費 5,000円)
賛助会員(年会費 3,000円)
  (日本禁煙学会の活動には参加せず、寄付をするかた。)
学生会員(年会費 2,000円)
  (大学院生は個人会員になります。)
氏名  名
氏名ふりがな  めい
所属(職場・部署等)・役職名
郵便番号(資料等送付先)
住所(資料等送付先)
(都道府県・市町村・町番地を明記してください)
(職場の場合は職場名・部署、マンションの場合はマンション名号室の明記をお願いします)
住所区分 自宅
職場
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
(PCメールのみ;登録済みの他の会員と同じ場合は「連絡事項」にその旨の記載をお願いします)
メールアドレス
(確認用)

(PCメールのみ;入力ミスがあればメールが返信されません、ミスの無いように入力を)
職種
禁煙指導認定制度に興味がある はい
いいえ
喫煙有無 喫煙しない
喫煙する
禁煙推進・支援活動との関わり実績(簡潔に)
(100文字以内、改行等で入力できる文字数が減少します)
その他連絡事項がございましたら
(メールアドレスが、登録済みの他の会員と同じ場合はその旨の記載をお願いします )
(100文字以内、改行等で入力できる文字数が減少します)

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